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🇫🇷 Français
Article source : Lin, J. D., et al. (2014). "Trapeziometacarpal joint stability: the evolving importance of the dorsal ligaments." Clin Orthop Relat Res 472(4): 1138-1145.
Cette revue systématique étudie la stabilité de l’articulation trapézométacarpienne (TMC) du pouce et répond à trois questions :
- Quels sont les principaux stabilisateurs ligamentaires de l’articulation TMC ?
- Quelles preuves soutiennent la reconstruction ou la plicature ligamentaire dans l’instabilité et l’arthrose débutante ?
- Quelles preuves soutiennent l’ostéotomie d’extension du premier métacarpien ?
L’enjeu est physiopathologique et thérapeutique : l’instabilité pourrait diminuer la congruence articulaire, concentrer les contraintes sur certaines zones cartilagineuses et participer à l’apparition ou à la progression de l’arthrose TMC.
Méthode
Les auteurs ont interrogé MEDLINE et EMBASE jusqu’en novembre 2012, complétés par une recherche manuelle et l’analyse des bibliographies.
Sur 2 112 références initiales, 1 334 sont restées après élimination des doublons. Après sélection, 52 études ont été retenues :
- 24 études anatomiques, histologiques ou biomécaniques ;
- 16 études sur les reconstructions ligamentaires ;
- 12 études sur l’ostéotomie du premier métacarpien.
Les articles sur les reconstructions associées à une arthroplastie, les fractures, les ostéotomies du trapèze, les revues et les communications scientifiques ont été exclus.
Anatomie ligamentaire et stabilité
Six ligaments sont régulièrement identifiés autour de l’articulation TMC :
- ligament dorsoradial ;
- ligament oblique antérieur superficiel ;
- ligament oblique antérieur profond ;
- ligament intermétacarpien ;
- ligament collatéral ulnaire ;
- ligament oblique postérieur.
Des structures dorsales supplémentaires sont décrites selon les classifications : ligament dorsocentral, ligament TMC dorsal et faisceaux intermétacarpiens dorsaux.
Évolution du modèle biomécanique
Le modèle historique, principalement issu des travaux d’Eaton et Littler et de Pellegrini, attribuait au ligament oblique antérieur, notamment à sa portion profonde ou beak ligament, un rôle central dans la stabilité et la pathogenèse de l’arthrose.
Les travaux anatomiques et biomécaniques plus récents conduisent à réviser cette conception. La majorité des études publiées durant les deux décennies précédant la revue désignent le ligament dorsoradial comme le principal frein à la translation dorsale ou dorsoradiale du premier métacarpien.
Cette prépondérance repose sur plusieurs constatations convergentes :
- sa section produit une augmentation importante du déplacement dorsal ;
- il constitue une structure anatomiquement épaisse ;
- il présente une résistance et une rigidité mécaniques élevées ;
- il est richement innervé, ce qui suggère également une fonction proprioceptive ;
- il appartient à un complexe dorsal organisé, parfois décrit comme un « ligament deltoïde dorsal ».
Le ligament dorsoradial ne doit cependant pas être considéré comme un stabilisateur isolé. La stabilité TMC résulte probablement de l’action coordonnée des ligaments dorsaux, palmaires et intermétacarpiens, dont la tension varie selon la position du pouce.
Instabilité et arthrose TMC
L’hypothèse physiopathologique proposée est la suivante :
laxité ligamentaire → subluxation et incongruence → réduction de la surface de contact → augmentation localisée des contraintes → dégénérescence cartilagineuse.
Certaines études ont notamment retrouvé une association entre dégénérescence du ligament oblique antérieur profond et altération du cartilage. Cela ne démontre cependant pas si la lésion ligamentaire est une cause de l’arthrose, une conséquence de celle-ci ou un phénomène associé.
La revue ne permet donc pas d’établir formellement qu’un ligament particulier est responsable de l’arthrose TMC.
Reconstruction ligamentaire
Les 16 articles recensés décrivent des techniques très hétérogènes utilisant notamment :
- le fléchisseur radial du carpe ;
- le long palmaire ;
- le long abducteur du pouce ;
- le court extenseur du pouce ;
- le long extenseur radial du carpe ;
- le fascia lata.
Technique d’Eaton-Littler
La reconstruction d’Eaton-Littler est la plus étudiée. Une bandelette du tendon du fléchisseur radial du carpe traverse un tunnel extra-articulaire ménagé à la base du premier métacarpien avant d’être fixée au tendon restant.
Bien qu’elle ait historiquement été présentée comme une reconstruction du ligament oblique antérieur, son trajet permet en réalité de restaurer la fonction :
- du ligament oblique antérieur ;
- mais également du ligament dorsoradial.
Les séries rapportent généralement :
- une diminution de la douleur ;
- une amélioration de la force de préhension ;
- une amélioration fonctionnelle ;
- une réduction de la laxité clinique.
Des résultats favorables sont rapportés à moyen et parfois à long terme, principalement dans les instabilités douloureuses et les arthroses débutantes.
Toutefois, toutes les données cliniques correspondent à des séries de cas de niveau IV. Elles ne permettent pas de comparer rigoureusement les techniques ni de distinguer leur effet d’une évolution naturelle, d’une sélection des patients ou des traitements associés.
La recherche initiale n’a identifié aucune étude clinique évaluant spécifiquement une simple plicature ou remise en tension du ligament dorsoradial. Une description technique de capsulodèse dorsoradiale a été publiée après la soumission de la revue, sans modifier son niveau de preuve.
Ostéotomie d’extension du premier métacarpien
L’ostéotomie est réalisée à la base du premier métacarpien, avec une angulation d’extension généralement proche de 30°.
Deux mécanismes sont proposés :
- déplacer les zones de contact vers un cartilage palmaire moins altéré ;
- augmenter la tension du complexe ligamentaire dorsal pendant la pince latérale et réduire ainsi la laxité.
Une étude biomécanique a montré qu’une ostéotomie de 15° pouvait réduire la laxité aussi efficacement qu’une ostéotomie de 30°. Cette observation expérimentale ne démontre toutefois pas une équivalence clinique.
Les séries publiées rapportent généralement :
- une réduction de la douleur ;
- une amélioration de la force et de la fonction ;
- une satisfaction élevée ;
- des résultats maintenus entre deux et douze ans selon les études.
Mais ces résultats reposent, eux aussi, exclusivement sur des études cliniques de niveau IV, avec des indications, des techniques et des critères de jugement hétérogènes.
Limites de la revue
La recherche est systématique, mais son niveau de preuve global reste faible :
- inclusion limitée aux publications anglophones ;
- exclusion de la littérature non indexée ;
- absence de méta-analyse ;
- hétérogénéité des définitions ligamentaires et des protocoles biomécaniques ;
- mélange d’études cadavériques, histologiques, biomécaniques et cliniques ;
- absence d’essais contrôlés ou randomisés ;
- absence de comparaison directe entre reconstruction et ostéotomie ;
- critères fonctionnels souvent anciens et non standardisés ;
- possibilité d’un biais dans la synthèse qualitative des résultats.
La convergence des travaux anatomiques renforce la conclusion concernant le ligament dorsoradial. En revanche, la faiblesse méthodologique des études cliniques limite fortement les conclusions thérapeutiques.
Conclusion clinique
Cette revue formalise un changement de paradigme anatomique : le ligament oblique antérieur n’est probablement pas l’unique structure déterminante. Le ligament dorsoradial et, plus largement, le complexe ligamentaire dorsal apparaissent comme les principaux stabilisateurs de l’articulation TMC, notamment contre la translation dorsale du premier métacarpien.
La reconstruction ligamentaire et l’ostéotomie d’extension donnent des résultats symptomatiques encourageants dans l’instabilité douloureuse et l’arthrose débutante. Néanmoins :
aucune preuve ne démontre que la stabilisation chirurgicale prévient ou ralentit l’évolution de l’arthrose TMC.
Ces interventions doivent donc être considérées comme des traitements de la douleur, de l’instabilité et du déficit fonctionnel chez des patients sélectionnés, et non comme des procédures préventives dont l’effet structural serait établi.
🇬🇧 English
Thumb carpometacarpal joint stability: the importance of the dorsal ligaments
Source article: Lin JD et al. Trapeziometacarpal joint stability: the evolving importance of the dorsal ligaments. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(4):1138–1145.
This systematic review examines thumb trapeziometacarpal (TMC) joint stability and addresses three questions: which ligaments are the main stabilisers; what evidence supports ligament reconstruction or plication for instability and early osteoarthritis; and what evidence supports first-metacarpal extension osteotomy?
The issue is both pathophysiological and therapeutic: instability might reduce congruence, concentrate loading on particular cartilage areas and contribute to TMC osteoarthritis onset or progression.
Methods
The authors searched MEDLINE and EMBASE through November 2012, supplemented by manual searching and reference lists. Of 2,112 initial records, 1,334 remained after deduplication. Fifty-two studies were included: 24 anatomical, histological or biomechanical studies; 16 on ligament reconstruction; and 12 on first-metacarpal osteotomy.
Studies of reconstructions combined with arthroplasty, fractures, trapezial osteotomies, reviews and conference communications were excluded.
Ligament anatomy and stability
Six ligaments are regularly identified: dorsoradial; superficial anterior oblique; deep anterior oblique; intermetacarpal; ulnar collateral; and posterior oblique. Additional dorsal structures vary by classification: dorsocentral ligament, dorsal TMC ligament and dorsal intermetacarpal bundles.
Evolution of the biomechanical model
The historical model, largely derived from Eaton and Littler and Pellegrini, assigned the anterior oblique ligament—particularly its deep portion or beak ligament—a central role in stability and osteoarthritis pathogenesis.
More recent anatomy and biomechanics challenge this view. Most studies published in the two decades before the review identify the dorsoradial ligament as the principal restraint to dorsal or dorsoradial translation of the first metacarpal.
Convergent findings include markedly increased dorsal displacement after division; substantial anatomical thickness; high mechanical strength and stiffness; rich innervation suggesting a proprioceptive role; and membership of an organised dorsal complex sometimes termed the “dorsal deltoid ligament”.
However, it is not an isolated stabiliser. TMC stability probably results from coordinated action of dorsal, volar and intermetacarpal ligaments whose tension varies with thumb position.
Instability and TMC osteoarthritis
The proposed pathway is ligament laxity → subluxation and incongruence → reduced contact area → locally increased loading → cartilage degeneration.
Some studies associate deep anterior oblique ligament degeneration with cartilage damage. This does not establish whether ligament injury causes osteoarthritis, results from it or is associated with it. The review cannot formally identify one ligament as responsible for TMC osteoarthritis.
Ligament reconstruction
The 16 articles describe highly heterogeneous techniques using flexor carpi radialis, palmaris longus, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor carpi radialis longus or fascia lata.
Eaton–Littler technique
This is the most studied reconstruction. A flexor carpi radialis tendon strip passes through an extra-articular tunnel at the first-metacarpal base and is attached to the remaining tendon. Although historically presented as anterior oblique ligament reconstruction, its path restores function of both the anterior oblique and dorsoradial ligaments.
Series generally report less pain, greater grip strength, better function and reduced clinical laxity. Favourable medium- and sometimes long-term findings mainly concern painful instability and early osteoarthritis.
All clinical evidence, however, consists of level IV case series. It cannot rigorously compare techniques or distinguish treatment effects from natural history, patient selection or associated treatments.
The initial search identified no clinical study specifically assessing simple dorsoradial ligament plication or retensioning. A technical description of dorsoradial capsulodesis appeared after submission, without changing the evidence level.
First-metacarpal extension osteotomy
Osteotomy is performed at the first-metacarpal base, usually with approximately 30° of extension. Two mechanisms are proposed: shift contact towards less damaged volar cartilage, and increase dorsal ligament tension during key pinch to reduce laxity.
A biomechanical study found that 15° osteotomy could reduce laxity as effectively as 30°. This experimental finding does not establish clinical equivalence.
Published series generally report reduced pain, improved strength and function, high satisfaction and maintenance of results over two to twelve years, depending on the study. Again, evidence consists exclusively of level IV clinical studies with heterogeneous indications, techniques and outcomes.
Review limitations
Although the search was systematic, overall evidence quality remained low: English-language publications only; exclusion of non-indexed literature; no meta-analysis; heterogeneous ligament definitions and biomechanical protocols; mixed cadaveric, histological, biomechanical and clinical studies; no controlled or randomised trials; no direct comparison of reconstruction and osteotomy; often dated and non-standardised functional outcomes; and possible bias in qualitative synthesis.
Convergent anatomical findings strengthen conclusions about the dorsoradial ligament. Conversely, weak clinical methods substantially limit treatment conclusions.
Clinical conclusion
The review formalises an anatomical paradigm shift: the anterior oblique ligament is probably not the sole decisive structure. The dorsoradial ligament and broader dorsal complex appear to be the principal TMC stabilisers, particularly against dorsal first-metacarpal translation.
Ligament reconstruction and extension osteotomy offer encouraging symptomatic outcomes in painful instability and early osteoarthritis. Nevertheless, no evidence demonstrates that surgical stabilisation prevents or slows TMC osteoarthritis progression.
These interventions should therefore be regarded as treatments for pain, instability and functional impairment in selected patients, rather than preventive procedures with an established structural effect.
🇪🇸 Español
Estabilidad de la articulación trapeciometacarpiana: importancia de los ligamentos dorsales
Artículo fuente: Lin JD et al. Trapeziometacarpal joint stability: the evolving importance of the dorsal ligaments. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(4):1138–1145.
Esta revisión sistemática estudia la estabilidad trapeciometacarpiana (TMC) del pulgar y responde a tres preguntas: cuáles son sus principales estabilizadores ligamentarios; qué evidencia respalda la reconstrucción o plicatura ligamentaria en la inestabilidad y artrosis inicial; y qué evidencia respalda la osteotomía de extensión del primer metacarpiano.
El interés es fisiopatológico y terapéutico: la inestabilidad podría reducir la congruencia, concentrar las cargas sobre determinadas zonas cartilaginosas y contribuir a la aparición o progresión de la artrosis TMC.
Método
Los autores buscaron en MEDLINE y EMBASE hasta noviembre de 2012, completando la búsqueda manualmente y con las bibliografías. De 2.112 referencias iniciales quedaron 1.334 tras eliminar duplicados. Se incluyeron 52 estudios: 24 anatómicos, histológicos o biomecánicos; 16 sobre reconstrucciones ligamentarias; y 12 sobre osteotomía del primer metacarpiano.
Se excluyeron reconstrucciones asociadas a artroplastia, fracturas, osteotomías del trapecio, revisiones y comunicaciones científicas.
Anatomía ligamentaria y estabilidad
Se identifican regularmente seis ligamentos: dorsorradial, oblicuo anterior superficial, oblicuo anterior profundo, intermetacarpiano, colateral cubital y oblicuo posterior. Según la clasificación, se describen estructuras dorsales adicionales: ligamento dorsocentral, TMC dorsal y fascículos intermetacarpianos dorsales.
Evolución del modelo biomecánico
El modelo histórico, derivado principalmente de Eaton y Littler y de Pellegrini, atribuía al ligamento oblicuo anterior —especialmente su porción profunda o beak ligament— un papel central en la estabilidad y la patogenia de la artrosis.
Los estudios anatómicos y biomecánicos más recientes revisan esa concepción. La mayoría de los publicados en las dos décadas anteriores a la revisión identifica el ligamento dorsorradial como principal freno a la traslación dorsal o dorsorradial del primer metacarpiano.
Convergen varias observaciones: su sección aumenta considerablemente el desplazamiento dorsal; es anatómicamente grueso; presenta elevada resistencia y rigidez mecánicas; está ricamente inervado, lo que sugiere propiocepción; y forma parte de un complejo dorsal organizado, a veces denominado «ligamento deltoideo dorsal».
Sin embargo, no es un estabilizador aislado. La estabilidad TMC probablemente depende de la acción coordinada de los ligamentos dorsales, palmares e intermetacarpianos, cuya tensión cambia con la posición del pulgar.
Inestabilidad y artrosis TMC
La secuencia fisiopatológica propuesta es laxitud ligamentaria → subluxación e incongruencia → reducción de la superficie de contacto → aumento localizado de las cargas → degeneración cartilaginosa.
Algunos estudios asociaron degeneración del ligamento oblicuo anterior profundo y daño cartilaginoso. Esto no establece si la lesión ligamentaria causa la artrosis, resulta de ella o es un fenómeno asociado. La revisión no puede atribuir formalmente la artrosis TMC a un ligamento concreto.
Reconstrucción ligamentaria
Los 16 artículos describen técnicas muy heterogéneas que utilizan flexor radial del carpo, palmar largo, abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor radial largo del carpo o fascia lata.
Técnica de Eaton–Littler
Es la reconstrucción más estudiada. Una tira del tendón flexor radial del carpo atraviesa un túnel extraarticular en la base del primer metacarpiano y se fija al tendón restante. Aunque se presentó históricamente como reconstrucción del ligamento oblicuo anterior, su trayecto restaura la función tanto de ese ligamento como del dorsorradial.
Las series suelen describir menos dolor, mayor fuerza de prensión, mejor función y menor laxitud clínica. Se comunican resultados favorables a medio y, en ocasiones, largo plazo, principalmente en la inestabilidad dolorosa y la artrosis inicial.
Sin embargo, toda la evidencia clínica consiste en series de casos de nivel IV. No permite comparar rigurosamente las técnicas ni separar su efecto de la evolución natural, la selección de pacientes o los tratamientos asociados.
La búsqueda inicial no identificó estudios clínicos que evaluaran específicamente una plicatura simple o retensado del ligamento dorsorradial. Tras enviar la revisión se publicó una descripción técnica de capsulodesis dorsorradial, sin modificar el nivel de evidencia.
Osteotomía de extensión del primer metacarpiano
Se realiza en la base del primer metacarpiano, habitualmente con unos 30° de extensión. Se proponen dos mecanismos: desplazar el contacto hacia cartílago palmar menos dañado y aumentar la tensión del complejo dorsal durante la pinza lateral para reducir la laxitud.
Un estudio biomecánico mostró que una osteotomía de 15° podía reducir la laxitud tan eficazmente como una de 30°. Este hallazgo experimental no demuestra equivalencia clínica.
Las series publicadas suelen describir menos dolor, mejor fuerza y función, elevada satisfacción y resultados mantenidos entre dos y doce años, según el estudio. De nuevo, se trata exclusivamente de estudios clínicos de nivel IV, con indicaciones, técnicas y resultados heterogéneos.
Límites de la revisión
Aunque la búsqueda es sistemática, la evidencia global sigue siendo baja: solo publicaciones en inglés; exclusión de literatura no indexada; ausencia de metanálisis; definiciones ligamentarias y protocolos biomecánicos heterogéneos; mezcla de estudios cadavéricos, histológicos, biomecánicos y clínicos; ausencia de ensayos controlados o aleatorizados; falta de comparación directa entre reconstrucción y osteotomía; medidas funcionales a menudo antiguas y no estandarizadas; y posible sesgo en la síntesis cualitativa.
La convergencia anatómica refuerza la conclusión sobre el ligamento dorsorradial. En cambio, la debilidad metodológica clínica limita considerablemente las conclusiones terapéuticas.
Conclusión clínica
La revisión formaliza un cambio de paradigma anatómico: probablemente el ligamento oblicuo anterior no es la única estructura determinante. El dorsorradial y el conjunto del complejo dorsal aparecen como principales estabilizadores TMC, especialmente frente a la traslación dorsal del primer metacarpiano.
La reconstrucción ligamentaria y la osteotomía de extensión ofrecen resultados sintomáticos alentadores en la inestabilidad dolorosa y la artrosis inicial. No obstante, ninguna evidencia demuestra que la estabilización quirúrgica prevenga o ralentice la progresión de la artrosis TMC.
Deben considerarse tratamientos del dolor, la inestabilidad y el déficit funcional en pacientes seleccionados, no procedimientos preventivos con un efecto estructural demostrado.
