Article source : Lin, J. D., et al. (2014). "Trapeziometacarpal joint stability: the evolving importance of the dorsal ligaments." Clin Orthop Relat Res 472(4): 1138-1145.
Cette revue systématique étudie la stabilité de l’articulation trapézométacarpienne (TMC) du pouce et répond à trois questions :
- Quels sont les principaux stabilisateurs ligamentaires de l’articulation TMC ?
- Quelles preuves soutiennent la reconstruction ou la plicature ligamentaire dans l’instabilité et l’arthrose débutante ?
- Quelles preuves soutiennent l’ostéotomie d’extension du premier métacarpien ?
L’enjeu est physiopathologique et thérapeutique : l’instabilité pourrait diminuer la congruence articulaire, concentrer les contraintes sur certaines zones cartilagineuses et participer à l’apparition ou à la progression de l’arthrose TMC.
Méthode
Les auteurs ont interrogé MEDLINE et EMBASE jusqu’en novembre 2012, complétés par une recherche manuelle et l’analyse des bibliographies.
Sur 2 112 références initiales, 1 334 sont restées après élimination des doublons. Après sélection, 52 études ont été retenues :
- 24 études anatomiques, histologiques ou biomécaniques ;
- 16 études sur les reconstructions ligamentaires ;
- 12 études sur l’ostéotomie du premier métacarpien.
Les articles sur les reconstructions associées à une arthroplastie, les fractures, les ostéotomies du trapèze, les revues et les communications scientifiques ont été exclus.
Anatomie ligamentaire et stabilité
Six ligaments sont régulièrement identifiés autour de l’articulation TMC :
- ligament dorsoradial ;
- ligament oblique antérieur superficiel ;
- ligament oblique antérieur profond ;
- ligament intermétacarpien ;
- ligament collatéral ulnaire ;
- ligament oblique postérieur.
Des structures dorsales supplémentaires sont décrites selon les classifications : ligament dorsocentral, ligament TMC dorsal et faisceaux intermétacarpiens dorsaux.
Évolution du modèle biomécanique
Le modèle historique, principalement issu des travaux d’Eaton et Littler et de Pellegrini, attribuait au ligament oblique antérieur, notamment à sa portion profonde ou beak ligament, un rôle central dans la stabilité et la pathogenèse de l’arthrose.
Les travaux anatomiques et biomécaniques plus récents conduisent à réviser cette conception. La majorité des études publiées durant les deux décennies précédant la revue désignent le ligament dorsoradial comme le principal frein à la translation dorsale ou dorsoradiale du premier métacarpien.
Cette prépondérance repose sur plusieurs constatations convergentes :
- sa section produit une augmentation importante du déplacement dorsal ;
- il constitue une structure anatomiquement épaisse ;
- il présente une résistance et une rigidité mécaniques élevées ;
- il est richement innervé, ce qui suggère également une fonction proprioceptive ;
- il appartient à un complexe dorsal organisé, parfois décrit comme un « ligament deltoïde dorsal ».
Le ligament dorsoradial ne doit cependant pas être considéré comme un stabilisateur isolé. La stabilité TMC résulte probablement de l’action coordonnée des ligaments dorsaux, palmaires et intermétacarpiens, dont la tension varie selon la position du pouce.
Instabilité et arthrose TMC
L’hypothèse physiopathologique proposée est la suivante :
laxité ligamentaire → subluxation et incongruence → réduction de la surface de contact → augmentation localisée des contraintes → dégénérescence cartilagineuse.
Certaines études ont notamment retrouvé une association entre dégénérescence du ligament oblique antérieur profond et altération du cartilage. Cela ne démontre cependant pas si la lésion ligamentaire est une cause de l’arthrose, une conséquence de celle-ci ou un phénomène associé.
La revue ne permet donc pas d’établir formellement qu’un ligament particulier est responsable de l’arthrose TMC.
Reconstruction ligamentaire
Les 16 articles recensés décrivent des techniques très hétérogènes utilisant notamment :
- le fléchisseur radial du carpe ;
- le long palmaire ;
- le long abducteur du pouce ;
- le court extenseur du pouce ;
- le long extenseur radial du carpe ;
- le fascia lata.
Technique d’Eaton-Littler
La reconstruction d’Eaton-Littler est la plus étudiée. Une bandelette du tendon du fléchisseur radial du carpe traverse un tunnel extra-articulaire ménagé à la base du premier métacarpien avant d’être fixée au tendon restant.
Bien qu’elle ait historiquement été présentée comme une reconstruction du ligament oblique antérieur, son trajet permet en réalité de restaurer la fonction :
- du ligament oblique antérieur ;
- mais également du ligament dorsoradial.
Les séries rapportent généralement :
- une diminution de la douleur ;
- une amélioration de la force de préhension ;
- une amélioration fonctionnelle ;
- une réduction de la laxité clinique.
Des résultats favorables sont rapportés à moyen et parfois à long terme, principalement dans les instabilités douloureuses et les arthroses débutantes.
Toutefois, toutes les données cliniques correspondent à des séries de cas de niveau IV. Elles ne permettent pas de comparer rigoureusement les techniques ni de distinguer leur effet d’une évolution naturelle, d’une sélection des patients ou des traitements associés.
La recherche initiale n’a identifié aucune étude clinique évaluant spécifiquement une simple plicature ou remise en tension du ligament dorsoradial. Une description technique de capsulodèse dorsoradiale a été publiée après la soumission de la revue, sans modifier son niveau de preuve.
Ostéotomie d’extension du premier métacarpien
L’ostéotomie est réalisée à la base du premier métacarpien, avec une angulation d’extension généralement proche de 30°.
Deux mécanismes sont proposés :
- déplacer les zones de contact vers un cartilage palmaire moins altéré ;
- augmenter la tension du complexe ligamentaire dorsal pendant la pince latérale et réduire ainsi la laxité.
Une étude biomécanique a montré qu’une ostéotomie de 15° pouvait réduire la laxité aussi efficacement qu’une ostéotomie de 30°. Cette observation expérimentale ne démontre toutefois pas une équivalence clinique.
Les séries publiées rapportent généralement :
- une réduction de la douleur ;
- une amélioration de la force et de la fonction ;
- une satisfaction élevée ;
- des résultats maintenus entre deux et douze ans selon les études.
Mais ces résultats reposent, eux aussi, exclusivement sur des études cliniques de niveau IV, avec des indications, des techniques et des critères de jugement hétérogènes.
Limites de la revue
La recherche est systématique, mais son niveau de preuve global reste faible :
- inclusion limitée aux publications anglophones ;
- exclusion de la littérature non indexée ;
- absence de méta-analyse ;
- hétérogénéité des définitions ligamentaires et des protocoles biomécaniques ;
- mélange d’études cadavériques, histologiques, biomécaniques et cliniques ;
- absence d’essais contrôlés ou randomisés ;
- absence de comparaison directe entre reconstruction et ostéotomie ;
- critères fonctionnels souvent anciens et non standardisés ;
- possibilité d’un biais dans la synthèse qualitative des résultats.
La convergence des travaux anatomiques renforce la conclusion concernant le ligament dorsoradial. En revanche, la faiblesse méthodologique des études cliniques limite fortement les conclusions thérapeutiques.
Conclusion clinique
Cette revue formalise un changement de paradigme anatomique : le ligament oblique antérieur n’est probablement pas l’unique structure déterminante. Le ligament dorsoradial et, plus largement, le complexe ligamentaire dorsal apparaissent comme les principaux stabilisateurs de l’articulation TMC, notamment contre la translation dorsale du premier métacarpien.
La reconstruction ligamentaire et l’ostéotomie d’extension donnent des résultats symptomatiques encourageants dans l’instabilité douloureuse et l’arthrose débutante. Néanmoins :
aucune preuve ne démontre que la stabilisation chirurgicale prévient ou ralentit l’évolution de l’arthrose TMC.
Ces interventions doivent donc être considérées comme des traitements de la douleur, de l’instabilité et du déficit fonctionnel chez des patients sélectionnés, et non comme des procédures préventives dont l’effet structural serait établi.
