Article source

Geoffroy C, Mesplié G. Rééducation des instabilités scapho-lunaires. Kinésithérapie, la Revue. 2018.

Contexte

L’instabilité scapho-lunaire résulte d’une atteinte du complexe ligamentaire scapho-lunaire, élément majeur de la stabilité de la première rangée du carpe.

Cette lésion fait partie des atteintes ligamentaires intracarpiennes les plus fréquentes. En perturbant les relations biomécaniques entre le scaphoïde et le lunatum, elle peut entraîner progressivement une désorganisation du carpe et, dans les formes évoluées, conduire à une arthrose dégénérative de type SLAC wrist (Scapholunate Advanced Collapse).

La prise en charge rééducative ne repose donc pas uniquement sur la récupération des amplitudes ou de la force. Elle vise avant tout à protéger les structures ligamentaires lésées et à restaurer une stabilité dynamique du carpe.

Biomécanique du complexe scapho-lunaire

Le scaphoïde et le lunatum sont soumis à des contraintes mécaniques différentes mais fonctionnent normalement de manière coordonnée au sein de la première rangée du carpe.

Le scaphoïde présente une tendance naturelle à partir en flexion et en pronation sous l’effet des contraintes exercées par la deuxième rangée du carpe.

Le lunatum est soumis à des influences antagonistes :

• une tendance à la flexion transmise notamment par le scaphoïde ;

• une tendance à l’extension liée à ses rapports avec le triquetrum et aux contraintes exercées par le capitatum.

Le ligament scapho-lunaire participe au maintien de la cohésion entre ces deux os et contribue à équilibrer ces forces.

Lorsque ce système ligamentaire est insuffisant, le scaphoïde tend à partir en flexion, tandis que le lunatum peut basculer en extension, constituant progressivement une déformation de type DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability).

Un diastasis scapho-lunaire peut également apparaître.

L’ensemble de ces modifications altère la transmission des contraintes à travers le carpe et peut favoriser, à long terme, l’apparition de lésions dégénératives.

Mécanisme lésionnel

Le mécanisme traumatique classique associe généralement une mise en charge du poignet en :

• extension ;

• inclinaison radiale ;

• parfois associée à une composante de supination ou de contrainte axiale.

Dans cette configuration, le complexe scapho-lunaire est soumis à d’importantes contraintes.

Lorsque celles-ci dépassent les capacités mécaniques du ligament, une lésion partielle ou complète peut survenir.

La gravité de l’instabilité dépend cependant non seulement de l’atteinte du ligament scapho-lunaire lui-même, mais également de l’intégrité des stabilisateurs ligamentaires secondaires du carpe.

Le rôle des muscles dans la stabilité scapho-lunaire

L’un des concepts essentiels développés dans cet article est celui de stabilité dynamique du carpe.

La stabilité scapho-lunaire ne dépend pas exclusivement des structures ligamentaires passives. L’activité musculaire participe activement au contrôle des mouvements intracarpaux.

Selon leur orientation, leur trajet tendineux et leur action biomécanique, certains muscles peuvent favoriser la stabilisation du complexe scapho-lunaire, tandis que d’autres peuvent accentuer les contraintes responsables de l’instabilité.

Cette distinction constitue un élément central du raisonnement rééducatif.

Muscles à potentiel stabilisateur

Long abducteur du pouce — APL

Le long abducteur du pouce (Abductor Pollicis Longus – APL) est identifié comme l’un des muscles susceptibles de participer à la stabilisation dynamique du complexe scapho-lunaire.

Par son orientation et ses rapports avec le versant radial du carpe, son activation peut contribuer à limiter certains déplacements pathologiques du scaphoïde.

Il constitue ainsi l’un des muscles pouvant être recrutés précocement dans le programme de stabilisation active.

Extenseurs radiaux du carpe — ECRL et ECRB

Les extenseurs radiaux du carpe, principalement l’ECRL (Extensor Carpi Radialis Longus) et l’ECRB (Extensor Carpi Radialis Brevis), jouent également un rôle important.

Leur activation favorise un mouvement intracarpien considéré comme favorable à la stabilité scapho-lunaire, notamment par une tendance à la supination du carpe.

Le recrutement spécifique des extenseurs radiaux constitue donc l’un des axes majeurs du programme de rééducation proposé.

Fléchisseur radial du carpe — FCR

Le fléchisseur radial du carpe (Flexor Carpi Radialis – FCR) occupe une position biomécanique particulière.

Bien que son action globale puisse participer à une pronation de la deuxième rangée du carpe, son tendon chemine au contact du scaphoïde et peut exercer localement une action favorable sur celui-ci.

Son activation peut notamment contribuer à limiter la tendance du scaphoïde à la flexion-pronation excessive.

Le FCR peut donc être utilisé comme stabilisateur dynamique dans la rééducation des instabilités scapho-lunaires.

Principe général du renforcement musculaire

L’objectif n’est pas de renforcer globalement tous les muscles du poignet de manière indifférenciée.

La rééducation privilégie au contraire un recrutement sélectif des muscles dont l’action biomécanique est susceptible de protéger le complexe scapho-lunaire.

Les contractions sont initialement :

• isométriques ;

• de faible à moyenne intensité ;

• réalisées dans des positions protégeant le ligament ;

• et sans provoquer de douleur.

La charge et la complexité des exercices sont ensuite progressivement augmentées en fonction de la cicatrisation et du contrôle neuromusculaire.

Muscles et exercices potentiellement déstabilisateurs

Extenseur ulnaire du carpe — ECU

L’extenseur ulnaire du carpe (Extensor Carpi Ulnaris – ECU) doit faire l’objet d’une attention particulière.

Son activation peut générer une pronation intracarpienne, mouvement susceptible d’accentuer la tendance à la flexion-pronation du scaphoïde et donc d’augmenter les contraintes sur le complexe scapho-lunaire.

Son renforcement analytique n’est donc pas recherché durant la phase initiale de cicatrisation ligamentaire.

Cela ne signifie pas que l’ECU doit être définitivement exclu de la fonction du poignet, mais que son recrutement doit être adapté au stade de cicatrisation et au contexte biomécanique.

Exercices de serrage

Les exercices classiques de serrage de balle ou de renforcement global de la préhension peuvent également être problématiques lors des premières phases de la rééducation.

Une contraction importante des fléchisseurs des doigts entraîne une augmentation des forces compressives transmises à travers le carpe.

Le capitatum exerce alors une contrainte axiale plus importante sur la première rangée, susceptible d’augmenter les contraintes appliquées au complexe scapho-lunaire.

Durant la période de cicatrisation ligamentaire, les auteurs recommandent donc d’éviter les exercices de serrage intense ou répétitif.

Principes généraux de la rééducation

La rééducation peut être divisée schématiquement en deux grandes périodes :

1. une phase de protection et de cicatrisation ligamentaire ;

2. une phase de récupération fonctionnelle et de stabilisation dynamique.

Phase 1 — Protection et cicatrisation

Cette première phase correspond approximativement aux 45 à 60 premiers jours, selon le type de lésion, le traitement réalisé et les recommandations médicales ou chirurgicales.

Les objectifs principaux sont :

• protéger le ligament en cours de cicatrisation ;

• diminuer les phénomènes douloureux et inflammatoires ;

• limiter les contraintes mécaniques délétères ;

• maintenir les mobilités compatibles avec la cicatrisation ;

• prévenir l'installation d'une raideur ;

• initier précocement le contrôle proprioceptif ;

• commencer le recrutement des stabilisateurs musculaires adaptés.

Orthèse

Une orthèse de poignet peut être utilisée afin de contrôler les amplitudes et de protéger le complexe scapho-lunaire.

La position recherchée est généralement proche de la position neutre, éventuellement associée à une légère inclinaison ulnaire selon le contexte clinique et les objectifs biomécaniques.

Mobilisation

Les mobilisations doivent respecter les contraintes de cicatrisation.

Elles sont :

• progressives ;

• non douloureuses ;

• réalisées dans des amplitudes contrôlées ;

• et ne doivent pas reproduire les mécanismes susceptibles d’augmenter l’instabilité.

Travail musculaire

Le renforcement initial repose essentiellement sur des contractions isométriques modérées des muscles à potentiel stabilisateur, notamment :

• APL ;

• ECRL ;

• ECRB ;

• FCR.

L'objectif initial est davantage d’obtenir un recrutement moteur spécifique et contrôlé que de développer une force maximale.

Phase 2 — Stabilisation dynamique et récupération fonctionnelle

Une fois la cicatrisation tissulaire suffisamment avancée, les objectifs évoluent progressivement vers :

• la récupération des amplitudes articulaires ;

• l'amélioration de la force ;

• l'endurance musculaire ;

• la coordination neuromusculaire ;

• la stabilité dynamique ;

• la récupération des capacités fonctionnelles ;

• puis la reprise des activités professionnelles et sportives.

La difficulté des exercices est progressivement augmentée.

Le travail passe d’un recrutement musculaire volontaire relativement analytique à des situations de plus en plus complexes et fonctionnelles.

Rééducation proprioceptive

La proprioception constitue un élément central de la prise en charge.

La progression repose sur plusieurs niveaux.

1. Proprioception consciente

Le patient doit tout d’abord améliorer sa capacité à identifier la position de son poignet.

Le travail peut comprendre :

• reproduction d'une position articulaire ;

• reconnaissance de différentes positions sans contrôle visuel ;

• détection d'un mouvement passif ;

• comparaison entre le côté sain et le côté atteint.

L'objectif est d'améliorer la qualité des informations afférentes et la représentation consciente de la position articulaire.

2. Contrôle neuromusculaire

Une fois le contrôle proprioceptif amélioré, le travail évolue vers le recrutement actif des muscles stabilisateurs.

Les exercices peuvent progressivement associer :

• contractions statiques ;

• travail concentrique et excentrique ;

• résistances progressives ;

• variations de position du poignet et de l'avant-bras ;

• tâches fonctionnelles de complexité croissante.

L'objectif est d’obtenir une réponse musculaire adaptée aux contraintes appliquées au carpe.

3. Stabilisation réflexe

La dernière étape vise à restaurer une stabilité dynamique automatique.

Des perturbations externes et des exercices de déstabilisation contrôlée peuvent être introduits afin de solliciter des réponses musculaires rapides et réflexes.

Ils peuvent utiliser :

• supports instables ;

• ballons ;

• élastiques ;

• perturbations manuelles ;

• exercices en chaîne cinétique ;

• tâches fonctionnelles progressivement imprévisibles.

À un stade avancé, des exercices pliométriques peuvent être introduits afin d’améliorer la rapidité de réponse musculaire et les adaptations sensorimotrices nécessaires aux activités sportives ou professionnelles exigeantes.

Conclusion

La rééducation de l’instabilité scapho-lunaire repose sur une compréhension précise de la biomécanique du carpe.

L’objectif ne consiste pas simplement à récupérer la mobilité ou à renforcer globalement le poignet, mais à restaurer une stabilité dynamique capable de suppléer, au moins partiellement, l’insuffisance des structures ligamentaires.

La prise en charge associe :

• protection de la cicatrisation ligamentaire ;

• contrôle des contraintes mécaniques ;

• récupération progressive des amplitudes ;

• travail proprioceptif ;

• recrutement sélectif des muscles stabilisateurs ;

• puis restauration progressive des réponses neuromusculaires et réflexes.

Les principaux muscles ciblés comme stabilisateurs dynamiques sont :

• APL ;

• ECRL et ECRB ;

• FCR.

À l’inverse, certaines sollicitations doivent être limitées au début de la prise en charge, notamment :

• le recrutement analytique important de l’ECU ;

• les exercices intenses de serrage de balle ;

• les contraintes axiales ou les exercices susceptibles d’accentuer la flexion-pronation du scaphoïde.

Message clinique principal

La rééducation d’une instabilité scapho-lunaire doit être spécifique et biomécaniquement orientée : tous les muscles du poignet n’ont pas le même effet sur la stabilité du carpe.

La progression doit aller de la protection ligamentaire vers le contrôle moteur volontaire, puis vers une stabilisation dynamique et réflexe permettant au poignet de répondre efficacement aux contraintes fonctionnelles.