Article source : Grégory Mesplié, Instabilités du carpe chez le sportif, promanu 2017.

1. Introduction générale

Les traumatismes du poignet du sportif constituent une problématique majeure en thérapie de la main et en médecine du sport. 
Les mécanismes lésionnels, principalement liés aux chutes avec réception sur la main, exposent fréquemment le carpe à des contraintes en compression, cisaillement et torsion susceptibles d’altérer les systèmes ligamentaires intrinsèques et extrinsèques.

L’article de Grégory Mesplié propose une approche extrêmement moderne des instabilités du carpe, intégrant :
• biomécanique articulaire ;
• stabilisation ligamentaire ;
• contrôle musculaire ;
• proprioception ;
• contrôle neuromusculaire ;
• et rééducation sensorimotrice.

L’apport majeur de cette publication est d’abandonner une vision purement passive du carpe pour considérer le poignet comme un système dynamique dans lequel les muscles et le contrôle sensorimoteur jouent un rôle central.
 

2. Biomécanique fondamentale du carpe

Le carpe est considéré stable lorsqu’il est capable de maintenir sa cohésion sous contraintes physiologiques.

La stabilité du poignet dépend :
• de la congruence articulaire ;
• des ligaments intrinsèques et extrinsèques ;
• des muscles stabilisateurs ;
• de la compression articulaire ;
• et de la proprioception.

L’article rappelle que la deuxième rangée du carpe fonctionne comme un bloc monolithique. 
Lors des contraintes axiales, cette rangée se déplace proximalement et exerce une force compressive sur la première rangée.

Le scaphoïde tend physiologiquement :
• vers la flexion ;
• et la pronation.

Le triquetrum tend :
• vers l’extension.

Le lunatum constitue donc une structure d’équilibre entre ces contraintes opposées.

Lorsque les ligaments scapho-lunaire et luno-triquetral sont intacts, un véritable verrouillage biomécanique est obtenu.
 

3. Concept de bague ovale de Garcia-Elias

Le concept de bague ovale est fondamental dans la compréhension moderne des instabilités du carpe.

Le système est organisé autour de :
• ligaments transmettant les contraintes entre la deuxième et la première rangée ;
• ligaments assurant la cohésion intrinsèque de la première rangée.

Les principaux ligaments impliqués sont :
• le ligament scapho-lunaire ;
• le ligament luno-triquetral ;
• les ligaments scapho-trapézo-trapézoïdiens ;
• le ligament triquetro-hamato-capital.

Cette organisation explique :
• les mécanismes de compensation ;
• les déséquilibres intracarpaux ;
• et les patterns radiologiques observés dans les instabilités.
 

4. Ligaments anti-pronation et anti-supination

L’article détaille  les systèmes ligamentaires contrôlant les rotations intracarpiennes.

En pronation de la deuxième rangée :
les ligaments anti-pronation sont mis en tension :
• ligament scapho-capital ;
• faisceau postérieur du ligament scapho-lunaire ;
• faisceaux du ligament luno-triquetral ;
• ligament radio-lunaire long.

En supination :
les ligaments anti-supination deviennent stabilisateurs :
• ligament radio-carpien dorsal ;
• ligament triquetro-hamato-capital ;
• ligament ulno-lunaire ;
• ligaments scapho-trapézo-trapézoïdiens.

Cette approche biomécanique permet de comprendre pourquoi certaines contractions musculaires deviennent protectrices alors que d’autres deviennent délétères.
 

5. Révolution proprioceptive

L’un des apports majeurs de l’article est l’intégration du concept de proprioception dans les instabilités du carpe.
Les ligaments du poignet ne sont pas de simples structures mécaniques :
ils possèdent une riche innervation composée de mécanorécepteurs.

Les auteurs décrivent :
• corpuscules de Ruffini ;
• corpuscules de Pacini ;
• organes de Golgi ;
• terminaisons nerveuses libres.

Ces récepteurs permettent :
• la détection des mouvements ;
• l’évaluation des contraintes ;
• le contrôle réflexe ;
• et l’adaptation motrice.

Les informations afférentes empruntent :
• une voie monosynaptique rapide réflexe ;
• une voie polysynaptique cortico-cérébelleuse plus lente mais plus précise.

Cette double organisation explique la capacité du poignet à maintenir une stabilité dynamique malgré des contraintes importantes.
 

6. Rôle des muscles extrinsèques

L’article montre que les muscles de l’avant-bras possèdent des composantes biomécaniques de pronation ou de supination intracarpienne.

Muscles protecteurs des ligaments anti-pronation :
• long abducteur du pouce ;
• extenseurs radiaux du carpe ;
• fléchisseur ulnaire du carpe.

Muscles protecteurs des ligaments anti-supination :
• fléchisseur radial du carpe ;
• extenseur ulnaire du carpe.

Le fléchisseur radial du carpe possède une particularité remarquable :
bien qu’il pronne la médio-carpienne par sa terminaison métacarpienne, son tendon exerce simultanément une force de supination sur le scaphoïde.

L’ECU joue également un rôle majeur en s’opposant à la flexion de la première rangée.

Le FCU :
• supine la médio-carpienne ;
• et stabilise la première rangée via le pisiforme.

L’article insiste sur une idée fondamentale :
la compression active musculaire et la compression passive génèrent des effets biomécaniques opposés.
 

7. Muscles intrinsèques

Le rôle des muscles intrinsèques du carpe reste moins étudié mais plusieurs hypothèses biomécaniques sont avancées.

L’abducteur du cinquième doigt, via ses connexions avec le pisiforme et le FCU, pourrait participer :
• au contrôle de la flexion de la première rangée ;
• et à la stabilisation médio-carpienne.

Les muscles thénariens pourraient également intervenir dans la stabilisation scapho-trapézo-trapézoïdienne selon la position fonctionnelle du pouce.
 

8. Classification des instabilités

Les instabilités du carpe sont classées selon :
• leur chronicité ;
• leur localisation ;
• leur direction ;
• et leur comportement dynamique.

Instabilités dissociatives :
elles correspondent à une perte de cohésion entre les os de la première rangée.

VISI :
lésion du ligament luno-triquetral.
Le lunatum bascule en flexion sous l’influence dominante du scaphoïde.

DISI :
lésion du ligament scapho-lunaire.
Le lunatum bascule en extension sous l’influence du triquetrum.

Instabilités non dissociatives :
elles correspondent à une perte de cohésion entre les deux rangées du carpe sans perte de stabilité intrinsèque.

Les instabilités médio-carpiennes palmaires sont les plus fréquentes chez le sportif.
 

9. Place de la rééducation

L’article insiste sur le fait que la rééducation doit être adaptée précisément au ligament lésé et au type d’instabilité.

Les instabilités dynamiques ou pré-dynamiques peuvent relever d’un traitement conservateur.

Les instabilités statiques avec signes radiologiques permanents nécessitent généralement une prise en charge chirurgicale suivie d’une rééducation spécifique.

Pour les instabilités médio-carpiennes palmaires, les résultats du traitement conservateur peuvent être comparables au traitement chirurgical dans certaines situations.
 

10. Orthèses et immobilisation

Le choix de l’orthèse dépend :
• du ligament lésé ;
• du type d’instabilité ;
• et du stade cicatriciel.

L’article discute longuement le Dart Throwing Motion (DTM).

Bien que le DTM soit physiologique lorsque les ligaments sont intacts, les auteurs soulignent que :
• après rupture scapho-lunaire ;
• le scaphoïde se comporte comme un os de la deuxième rangée ;
• augmentant ainsi les contraintes ligamentaires.

Les auteurs déconseillent donc actuellement l’utilisation systématique des orthèses DTM dans les lésions ligamentaires.

Pour les lésions scapho-lunaires :
• orthèse neutre ;
• légère inclinaison ulnaire.

Pour les lésions luno-triquetrales :
• parfois blocage de la pronosupination ;
• ou légère inclinaison radiale selon la lésion.

Pour les instabilités médio-carpiennes palmaires :
• appui sur le pisiforme ;
• contre-appui dorsal ulnaire ;
• contrôle du «clunk».
 

11. Rééducation précoce

Les objectifs initiaux sont :
• contrôle douleur et inflammation ;
• protection tissulaire ;
• maintien des amplitudes sécurisées ;
• amélioration de la proprioception consciente.

Les techniques proposées comprennent :
• protocole RICE ;
• TENS ;
• stimulations vibratoires ;
• imagerie motrice ;
• mobilisations actives infradouloureuses ;
• contractions isométriques des muscles protecteurs.

Les exercices avec medicine-ball permettent déjà un travail sensorimoteur précoce en chaîne semi-fermée.
 

12. Proprioception consciente

La proprioception consciente repose principalement sur :
• la perception de la position articulaire ;
• et la kinesthésie.

La perception de position articulaire est travaillée :
• yeux fermés ;
• avec repositionnement actif ;
• sous contrôle goniométrique.

Une erreur inférieure à 3 degrés est considérée normale.

La kinesthésie correspond à la capacité de détecter un mouvement passif.
Elle peut être évaluée manuellement ou avec des dispositifs robotisés.
 

13. Proprioception inconsciente

La proprioception inconsciente représente probablement l’élément le plus important de la stabilité dynamique.

Les informations sensitives sont intégrées par le cervelet afin :
• de réguler le tonus ;
• d’anticiper les perturbations ;
• et de générer des réponses musculaires protectrices.

L’amélioration :
• du temps de latence ;
• du recrutement moteur ;
• de la coordination ;
• et de la qualité de contraction ;

permet d’améliorer la stabilité articulaire.
 

14. Rééducation neuromusculaire

L’article décrit tous les modes de contraction :
• statique ;
• concentrique ;
• excentrique ;
• auxotonique ;
• isocinétique.

Les contractions statiques sont les moins contraignantes pour les tissus.

Le travail dynamique doit progressivement intégrer :
• variations de charge ;
• vitesse ;
• gestuelle fonctionnelle ;
• diagonales PNF.

Les auteurs soulignent également l’intérêt potentiel des systèmes isocinétiques 3D permettant un travail fonctionnel avancé.
 

15. Activation musculaire réflexe

L’activation réflexe permet de restaurer les mécanismes automatiques de verrouillage articulaire.
Deux approches sont décrites :

Feedforward :
anticipation motrice avant perturbation.

Feedback :
réponse corrective après perturbation imprévisible.

Les exercices proposés incluent :
• raquettes ;
• barres oscillantes ;
• Powerball ;
• Inimove ;
• exercices instables.

Les exercices pliométriques sont introduits en fin de rééducation pour optimiser les adaptations sensorimotrices.
 

16. Réathlétisation et retour au sport

La dernière phase vise :
• la reproduction du geste sportif ;
• l’analyse biomécanique des compensations ;
• le contrôle de la chaîne cinétique globale.

L’article insiste sur le rôle majeur :
• du rachis ;
• de la ceinture scapulaire ;
• et du contrôle proximal.

La qualité du contrôle proximal influence directement les contraintes distales appliquées au carpe.
 

17. Conclusion

Cet article constitue une synthèse moderne des instabilités du carpe chez le sportif.

Les concepts développés associent :
• biomécanique ;
• contrôle neuromusculaire ;
• proprioception ;
• thérapie de la main ;
• et rééducation sportive avancée.

L’idée centrale est que la stabilité du carpe ne dépend jamais uniquement des ligaments.
Elle dépend également :
• de la qualité du contrôle moteur ;
• des stratégies d’anticipation ;
• et de la capacité du système sensorimoteur à s’adapter aux contraintes sportives.