Article source : Geoffroy, C. and G. Mesplié (2018). "Rééducation des instabilités scapho-lunaires." Kinésithérapie, la revue.
Les instabilités scapho-lunaires résultent d’une atteinte du ligament scapho-lunaire, principal stabilisateur entre le scaphoïde et le lunatum. Cette lésion est la plus fréquente des lésions ligamentaires intracarpiennes. Elle rompt la cohésion de la première rangée du carpe, provoque une désorganisation biomécanique du poignet et peut évoluer progressivement vers une arthrose dégénérative appelée SLAC wrist (Scapholunate Advanced Collapse).
Le scaphoïde et le lunatum fonctionnent normalement comme un couple biomécanique. Le scaphoïde exerce une tendance naturelle à la flexion tandis que le lunatum est soumis à deux forces antagonistes : une composante de flexion transmise par le scaphoïde et une composante d’extension générée par le triquetrum et la poussée du capitatum. Le ligament scapho-lunaire maintient l’équilibre entre ces contraintes et assure la cohésion de la première rangée du carpe. Lorsqu’il est rompu, le scaphoïde bascule en flexion, le lunatum en extension (DISI), et un diastasis apparaît entre les deux os, compromettant la stabilité globale du poignet.
Le mécanisme lésionnel est généralement associé à un traumatisme combinant hyperextension et inclinaison radiale du poignet. Dans cette position, le ligament scapho-lunaire est fortement sollicité pour empêcher le déplacement palmaire du pôle proximal du scaphoïde. Lorsque la résistance ligamentaire est dépassée, une rupture partielle ou complète peut survenir.
Le rôle des muscles dans la stabilité scapho-lunaire
L’un des points centraux de l’article est le rôle actif de la musculature du poignet dans le contrôle de l’instabilité scapho-lunaire. Les auteurs rappellent que la stabilité du carpe ne dépend pas uniquement des ligaments mais également de l’action dynamique des muscles qui peuvent soit protéger, soit aggraver l’instabilité.
Les muscles protecteurs
Le premier muscle protecteur identifié est le long abducteur du pouce (Abductor Pollicis Longus - APL). Son action contribue à réduire les contraintes exercées sur le complexe scapho-lunaire et participe à sa stabilisation dynamique.
Les extenseurs radiaux du carpe (ECRL et ECRB) jouent également un rôle majeur. Ils sont décrits comme des muscles capables d’induire une supination intracarpienne favorable à la stabilité du complexe scapho-lunaire. Leur activation contribue à maintenir les rapports anatomiques entre le scaphoïde et le lunatum et constitue donc un objectif important de la rééducation.
Le troisième muscle protecteur est le fléchisseur radial du carpe (Flexor Carpi Radialis - FCR). Bien que son insertion distale lui confère un effet pronateur sur la deuxième rangée du carpe, son tendon distal s’oppose à la flexion-pronation excessive du scaphoïde. Cette action contribue à réduire l’ouverture de l’espace scapho-lunaire et participe à la stabilisation dynamique de l’articulation.
Ces trois muscles constituent les principaux stabilisateurs actifs ciblés lors du programme de rééducation proposé par les auteurs. Leur recrutement est initié précocement sous forme de contractions isométriques modérées puis progressivement renforcé au cours des différentes phases de la rééducation.
Les muscles nocifs ou déstabilisateurs
À l’inverse, certains muscles peuvent accentuer l’instabilité scapho-lunaire. Les auteurs insistent particulièrement sur le rôle de l’extenseur ulnaire du carpe (Extensor Carpi Ulnaris - ECU). Ce muscle agit comme un pronateur intracarpien et favorise ainsi des contraintes susceptibles d’augmenter l’instabilité entre le scaphoïde et le lunatum. Pour cette raison, son renforcement analytique est déconseillé durant la phase de cicatrisation.
L’article souligne également que certaines activités musculaires globales peuvent être délétères. C’est notamment le cas des exercices de serrage de balle, qui augmentent les contraintes axiales exercées par le capitatum sur le complexe scapho-lunaire. Cette augmentation de charge peut majorer les contraintes sur le ligament lésé et compromettre sa cicatrisation. Les auteurs recommandent donc d’éviter ce type d’exercice pendant toute la période de consolidation tissulaire.
Principes de rééducation
La rééducation est divisée en deux grandes phases.
La première phase correspond à la période de cicatrisation ligamentaire, soit environ 45 à 60 jours. Les objectifs sont de limiter l’inflammation et la douleur, protéger les tissus lésés, maintenir les amplitudes articulaires compatibles avec la cicatrisation et développer la proprioception consciente. Une orthèse maintenant le poignet en position neutre avec une légère inclinaison ulnaire est utilisée. Les exercices reposent principalement sur des mobilisations douces et sur des contractions isométriques modérées des muscles protecteurs du complexe scapho-lunaire.
La seconde phase débute après la cicatrisation tissulaire. Elle vise à restaurer les amplitudes articulaires complètes, améliorer les capacités neuromusculaires et retrouver une stabilité dynamique suffisante pour permettre la reprise des activités quotidiennes, professionnelles et sportives. Les exercices deviennent progressivement plus complexes et sollicitent les muscles stabilisateurs dans différentes situations fonctionnelles.
Rééducation proprioceptive et neuromusculaire
L’article accorde une place importante à la proprioception. La rééducation cherche d’abord à améliorer la perception consciente de la position articulaire et du mouvement. Le patient apprend à reproduire des positions articulaires précises et à détecter des mouvements passifs sans contrôle visuel. Cette progression permet d’améliorer le contrôle moteur du poignet.
Après cette phase de contrôle conscient, le travail évolue vers la rééducation neuromusculaire. Les muscles protecteurs sont renforcés selon différents modes de contraction : statique, dynamique et isocinétique. L’objectif est d’augmenter leur capacité à stabiliser activement le carpe lors des activités fonctionnelles.
La dernière étape concerne l’activation musculaire réflexe. Les exercices de déstabilisation contrôlée, réalisés avec différents accessoires ou supports instables, visent à restaurer les réponses automatiques de stabilisation du poignet. Des exercices pliométriques peuvent être intégrés en fin de programme afin d’améliorer les adaptations sensorimotrices et la stabilité dynamique.
Conclusion
Les instabilités scapho-lunaires résultent d’une rupture de l’équilibre biomécanique entre le scaphoïde et le lunatum. La rééducation repose sur la protection de la cicatrisation ligamentaire, le développement progressif de la proprioception et le renforcement ciblé des muscles protecteurs du complexe scapho-lunaire, principalement le long abducteur du pouce, les extenseurs radiaux du carpe et le fléchisseur radial du carpe. À l’inverse, certaines sollicitations, notamment celles impliquant l’extenseur ulnaire du carpe ou les exercices de serrage de balle, doivent être évitées durant la phase de cicatrisation.