Article source : Mesplié G. et al. Rehabilitation of distal radioulnar joint instability. Hand Surgery and Rehabilitation, 2017.

1. Introduction générale

L’instabilité radio-ulnaire distale (DRUJ) représente l’une des pathologies les plus complexes du poignet et de l’avant-bras. 
Pendant longtemps, la compréhension de cette articulation est restée centrée sur les structures passives, notamment le TFCC. 
L’article de Mesplié et collaborateurs propose une approche radicalement plus moderne intégrant biomécanique, contrôle sensorimoteur et stabilisation active.
Les auteurs développent l’idée fondamentale selon laquelle la stabilité radio-ulnaire ne dépend pas uniquement :
• des ligaments ;
• des surfaces osseuses ;
• ou du TFCC ;

mais également :
• du contrôle musculaire ;
• de la proprioception ;
• des mécanismes réflexes ;
• et de l’anticipation neuromusculaire.
Cette approche rapproche la DRUJ des modèles modernes utilisés dans la rééducation du genou, de l’épaule ou de la cheville.
 

2. Le complexe radio-ulnaire : une unité biomécanique globale

L’article insiste sur le fait que la DRUJ ne peut jamais être analysée isolément.
Le complexe radio-ulnaire comprend :
• la radio-ulnaire distale ;
• la radio-ulnaire proximale ;
• la membrane interosseuse ;
• le radius ;
• l’ulna.
Les auteurs reprennent le concept biomécanique des « trois verrous ».
Une seule lésion ne suffit généralement pas à créer une instabilité globale, car les autres éléments compensent mécaniquement.
En revanche, deux lésions simultanées provoquent une véritable déstabilisation de l’ensemble du système.
Cette notion explique :
• certaines instabilités occultes ;
• les douleurs persistantes après fractures du radius distal ;
• les instabilités complexes de type Essex-Lopresti ;
• et les limitations paradoxales de la pronosupination.
 

3. Anatomie fonctionnelle de la DRUJ

La DRUJ est décrite comme une articulation intrinsèquement instable.
Les surfaces articulaires :
• sont peu congruentes ;
• possèdent des rayons de courbure différents ;
• offrent peu d’emboîtement osseux.

En position neutre, environ 60 % des surfaces articulaires sont en contact.
En pronation ou supination extrême, ce contact chute autour de 10 %.

La stabilité dépend donc essentiellement des structures capsulo-ligamentaires et du système musculaire.
Cette particularité explique :
• la fréquence des instabilités ;
• la variabilité symptomatique ;
• la dépendance au contrôle musculaire ;
• et la difficulté des traitements purement mécaniques.
 

4. Le TFCC : stabilisateur passif majeur

Le TFCC possède plusieurs rôles fondamentaux.

1. Rôle ligamentaire
Le TFCC agit comme un véritable ligament radio-ulnaire distal. Les faisceaux superficiels et profonds se tendent différemment selon la position de pronosupination.

2. Rôle de transmission des charges
Environ 20 % des charges axiales du carpe sont transférées vers l’ulna via le TFCC.

3. Rôle de stabilisation dynamique
Lors des activités de serrage (« clamping »), le TFCC s’oppose à la diastasis radio-ulnaire.

4. Rôle proprioceptif
Les structures ligamentaires contiennent des mécanorécepteurs capables de participer à la régulation neuromusculaire.

Les auteurs rappellent également un élément clinique majeur :
seulement 10 à 40 % du versant ulnaire du TFCC est vascularisé.
La zone centrale est quasiment avasculaire, ce qui explique :
• la faible capacité de cicatrisation spontanée ;
• les lésions chroniques persistantes ;
• et les limites du traitement conservateur dans certaines déchirures.
 

5. La membrane interosseuse : élément biomécanique central

La membrane interosseuse est probablement l’un des éléments les plus sous-estimés du complexe radio-ulnaire.
Elle possède :
• un rôle de transmission des charges ;
• un rôle stabilisateur ;
• un rôle de contrôle dynamique des translations.

Les auteurs rappellent qu’au niveau du poignet :
• environ 80 % des charges passent par le radius.
Au niveau du coude :
• environ 60 % des charges passent par l’ulna.

La membrane interosseuse redistribue progressivement ces contraintes mécaniques.
Cette redistribution est essentielle car :
• la tête radiale ne pourrait pas supporter seule les contraintes transmises depuis le carpe ;
• alors que le compartiment ulnaire proximal est mieux adapté aux charges compressives.
Les fibres ligamentaires intermédiaires constituent la partie fonctionnellement la plus importante de la membrane interosseuse.

6. Le carré pronateur : véritable stabilisateur actif

L’un des apports majeurs de l’article concerne le rôle du pronator quadratus (PQ).
Traditionnellement considéré comme un simple muscle pronateur accessoire, il est ici présenté comme le principal stabilisateur actif de la DRUJ.

Le PQ comporte deux faisceaux :
• un faisceau superficiel transversal à dominante motrice ;
• un faisceau profond oblique à dominante stabilisatrice.

Les auteurs démontrent que :
• la composante de coaptation radio-ulnaire est supérieure à la composante rotatoire ;
• surtout au niveau du faisceau profond.

Cette action de coaptation rapproche radius et ulna et stabilise activement la DRUJ.
Les études électromyographiques citées montrent également que :
• le faisceau profond reste actif même en supination ;
• ce qui confirme son rôle stabilisateur plus que moteur.
 

7. Rôle des autres muscles

L’ECU (Extensor Carpi Ulnaris) participe également à la stabilité dynamique de la DRUJ.
Son action dépend :
• de sa contraction ;
• mais aussi de sa gaine, considérée comme partie intégrante du TFCC.
Les auteurs évoquent également le rôle potentiel :
• du supinateur ;
• du rond pronateur ;
• des fléchisseurs radiaux ;
• des extenseurs radiaux.
Cependant, leurs contributions exactes restent encore imparfaitement connues.
 

8. Révolution conceptuelle : la proprioception

La partie la plus innovante de l’article concerne l’introduction des concepts modernes de proprioception dans la rééducation de la DRUJ.

Les auteurs distinguent trois niveaux du contrôle moteur :
• réflexes spinaux ;
• contrôle du tronc cérébral ;
• contrôle cortical.

La stabilité articulaire dépend donc :
• des structures mécaniques ;
• mais aussi de la qualité des réponses neuromusculaires.

Deux formes de proprioception sont décrites :
Proprioception consciente :
• perception de position ;
• perception du mouvement ;
• perception des contraintes.

Proprioception inconsciente :
• régulation automatique du tonus ;
• co-contractions ;
• anticipation motrice ;
• réflexes stabilisateurs.

Cette vision moderne transforme complètement les objectifs de la thérapie de la main.
 

9. Principes de rééducation

La rééducation proposée est extrêmement moderne et structurée.

Phase précoce :
• immobilisation dans le secteur stable ;
• contrôle de la douleur et de l’inflammation ;
• contractions isométriques douces ;
• éveil proprioceptif.

Les auteurs proposent :
• RICE ;
• imagerie motrice ;
• TENS ;
• stimulations vibratoires ;
• exercices de perception articulaire.

Phase secondaire :
• récupération progressive des amplitudes ;
• travail neuromusculaire ;
• stabilisation dynamique ;
• perturbation training.

Les exercices utilisent :
• ballon instable ;
• chaîne fermée ;
• Powerball ;
• exercices réflexes ;
• travail pliométrique.

L’objectif est de restaurer :
• le feedforward (anticipation motrice) ;
• et le feedback (réponse corrective réflexe).
 

10. Applications cliniques

Cet article possède des implications majeures pour :
• les instabilités chroniques ;
• les suites de fractures du radius distal ;
• les lésions du TFCC ;
• les douleurs persistantes de pronosupination ;
• les instabilités postopératoires.

Il modifie également la logique de prise en charge :
la rééducation ne doit plus viser uniquement :
• la mobilité ;
• ou la force globale ;

mais surtout :
• la stabilité dynamique ;
• la qualité du contrôle moteur ;
• et la coordination réflexe.
 

11. Conclusion

Cet article constitue une avancée dans la compréhension moderne de la DRUJ.
La stabilité radio-ulnaire apparaît désormais comme :
• un phénomène biomécanique ;
• sensoriel ;
• musculaire ;
• et neurologique.

Cette vision intègre :
• anatomie ;
• biomécanique ;
• neurophysiologie ;
• et contrôle moteur.

Elle rapproche la thérapie de la main des modèles contemporains de rééducation neuromusculaire utilisés en médecine du sport et en rééducation fonctionnelle avancée.